Formação técnica e as expectativas dos agentes comunitários e de endemias
Programa Saúde com Agente e as expectativas dos agentes comunitários e de endemias. — Foto: Reprodução.Formação técnica e as expectativas dos agentes comunitários e de endemias
Canal Exclusivo do Incentivo | Luta histórica, iniciativa que vai promover a formação técnica de agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes de combate a endemias (ACE) é apoiada por entidades representativas das categorias, mas sofre críticas de instituições formadoras do SUS.
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De um lado, há quem comemore que uma reivindicação antiga dos trabalhadores da saúde está se tornando realidade. De outro, tem quem acredite que essa conquista seja apenas aparente, resultado de uma descaracterização daquilo por que se lutava. O objeto da polêmica é o Programa Saúde com Agente, que prevê a formação técnica de 286 mil agentes comunitários de saúde e 95 mil agentes de combate a endemias em todo o Brasil, sob coordenação do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (Conasems).
“Tanto os ACS quanto os ACE são trabalhadores de extrema relevância, que existem exclusivamente no Sistema Único de Saúde. Por isso, nós sempre estivemos ao lado da luta histórica dessas categorias contra a precarização do trabalho e entendemos que é dever do Estado oferecer a elas uma formação técnica de qualidade”, destaca Mariana Nogueira, professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV), da Fiocruz.
A forma: território a distância?
Um primeiro ‘pomo da discórdia’ é o fato de os cursos, de 1.280 horas, darem um peso muito maior aos momentos de dispersão – quando os alunos não estão juntos em aula – do que aos de concentração. Segundo Cristiane Pantaleão, vice-presidente do Conasems, das cerca de 30 horas semanais de formação, duas ou três serão teóricas, realizadas pela televisão, nas próprias unidades de saúde. Somando-se às atividades que os educandos vão desenvolver no Ambiente Virtual de Aprendizagem, pelos seus cálculos vai-se chegar a “uns 20%” de conteúdos não-práticos, inteiramente ministrados no formato de Educação a Distância (EaD). Todo o resto da formação – em torno de 80%, de acordo com a gestora – será composto por atividades práticas, sem “atrapalhar a rotina diária de trabalho dos agentes”, como destaca a representante do Conasems.
Mas se a maior parte da carga horária do curso coincide com a própria rotina dos profissionais, como identificar o que é formação e o que é trabalho?
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“A diferença é que eles vão estar fazendo o desenvolvimento das atividades de maneira ordenada, conduzida, orientada por um material. Hoje, muitos agentes ainda não sabem como fazer o planejamento da visita da semana, a forma de abordagem familiar, a questão da legislação do Sistema Único de Saúde...”, explica Pantaleão, ressaltando ainda que “o preceptor vai apoiar os agentes durante as aulas práticas”.
Já Mariana Nogueira, que é também uma das coordenadoras do curso técnico de ACS que a EPSJV/Fiocruz desenvolve há 12 anos, considera esse desenho falho e avalia que mesmo o acompanhamento dos educandos é inviável com a limitação de um preceptor para grupos de até 25 alunos, como prevê o edital do programa.
“Como um preceptor somente vai acompanhar 25 ACS se são de equipes diferentes, atuando em territórios e micro-áreas distintas?”, questiona.
A diretora da Escola de Saúde Pública do Ceará, estado que foi pioneiro na formação dos ACS, também critica o desenho do curso.
“Sabemos que a formação técnica em saúde não deve ser realizada a distância. Principalmente a capacitação dos ACS e ACE, que executam um trabalho em equipe, territorializado, que precisa ser acompanhado de perto, como parte da sua formação”, argumenta, completando: “Os profissionais precisam ter momentos de estudo fora do trabalho”. Para Nogueira, isso é importante não apenas para que eles tenham tempo de “se concentrar nos debates” mas também para que possam compartilhar eventuais opressões que marquem seu processo de trabalho. Falando especificamente da área de vigilância, Maurício Monken, também da EPSJV/Fiocruz, até considera “factível” uma formação técnica de ACE com 20% de aulas não-presenciais, mas não como está proposto no programa. “É preciso sempre ter sala de aula presencial para trazer as informações, sistematizar, analisar, compartilhar”, avalia.
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Embora comemorem e apoiem a realização de uma demanda tão antiga, as entidades representativas desses trabalhadores se dividem na avaliação do resultado. “Não foi o curso que nós sonhávamos. A gente queria que fosse 100% presencial, por entender que o aproveitamento seria mil vezes melhor. Todavia, não conseguimos”, diz Fernando Cândido, vice-presidente da Federação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde e de Combate às Endemias (Fenasce), que representa as duas categorias. Já a Confederação Nacional dos ACS (Conacs) defende integralmente a proposta. “Esse desenho ficou bom porque o processo de trabalho será a sala de aula”, diz João Bosco, vice-presidente da entidade. O argumento é que, precisando fazer a formação e “o serviço”, os agentes acabariam tendo que “trabalhar duas vezes”. “Então casou perfeitamente”, conclui.
Historicamente, esse tipo de tensão entre as necessidades da gestão e de formação tem sido mediada pela larga experiência de integração ensino-serviço que caracteriza as Escolas Técnicas do SUS (ETSUS) . “As ETSUS, que são vocacionadas para se dedicar à formação dos trabalhadores técnicos da saúde, têm a dinâmica e uma estrutura de desenvolvimento formativo descentralizado. Elas têm salas de aula descentralizadas, então podem capilarizar uma formação sem necessariamente utilizar a educação a distância”, lembra Marcia Valéria Morosini, professora-pesquisadora da EPSJV/Fiocruz. “Entendo o recurso de EaD como algo que pode complementar outras situações de ensino quando isso se faz necessário. Mas, no Programa Saúde com Agente, a EaD está colocada, a priori, como uma escolha pedagógica”, critica.
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Quem faz a formação?
A (não) participação das Escolas Técnicas do SUS nesse processo, aliás, é um capítulo à parte nessa polêmica. Em nota pública produzida ainda em dezembro de 2020, a Rede de Escolas Técnicas do SUS (RET-SUS) – que engloba 41 instituições vinculadas, em sua maioria, às secretarias estaduais de saúde – denunciou que o Programa contraria a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, segundo a qual a formação de nível técnico no âmbito do SUS deve ser feita “preferencialmente” pelas ETSUS.
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Funcionou assim: primeiro, foi aberto um edital de adesão voltado para os gestores e, na sequência, o Conasems lançou um processo seletivo para contratar “entidade educacional para a prestação de serviços de execução de iniciativas educacionais em um sistema híbrido de ensino, com o desenvolvimento de atividades presenciais e a distância”. Puderam disputar instituições públicas ou privadas, não necessariamente ‘especializadas’ no segmento da educação profissional. Eram exigências, no entanto, a atuação no eixo tecnológico de saúde e ambiente, estabelecido pelo Catálogo Nacional dos Cursos Técnicos, além de experiência na realização de cursos técnicos e em EaD na área de saúde.
Com isso, o Programa não apenas não priorizou as ETSUS, como acabou mesmo inviabilizando que a maioria delas pudesse concorrer. “A Escola de Saúde Pública do Ceará pretendia se disponibilizar como instituição formadora do Programa Saúde com Agente por entender que esse é o seu papel como escola do SUS e para o SUS. O Curso Técnico em Agente Comunitário de Saúde é um dos nossos mais antigos e abrangentes, no que se refere à formação técnica de nível médio, pública e de qualidade no estado. No entanto, percebemos que, assim como as outras Escolas Técnicas do SUS, não temos autorização no Ministério da Educação para a certificação na modalidade EaD. Logo, [as ETSUS] não preenchem os requisitos propostos e não estão aptas para realizar esse cadastro e participar desta concorrência”, lamenta Geni Carmem. A Fenasce faz coro: “Nós temos as Escolas Técnicas do SUS como parceiras e pioneiras dessa formação, então seria importante tê-las [no Programa]. Sentimos muito isso”, diz Fernando Cândido.
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Perguntada sobre a não-participação das ETSUS no Programa, a vice-presidente do Conasems respondeu que “não houve alguma questão para não priorizá-las” e sugeriu que esse questionamento fosse feito ao Ministério da Saúde. “O Programa Saúde com Agente foi concebido para fortalecer a política de atenção básica do SUS, por meio da formação ampla dos agentes de saúde de todos os municípios brasileiros que aderissem ao referido Programa. Outro ponto relevante na elaboração do Saúde com Agente é que ele foi desenhado de forma a atender o princípio constitucional da economicidade, considerando orçamento disponibilizado e o menor custo possível”, diz a resposta da Pasta, enviada pela assessoria de imprensa, sem fazer referência à participação das ETSUS. No final de junho, o Conasems divulgou que a instituição selecionada para oferecer os dois cursos no país inteiro foi a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, mas a ata de julgamento informava que ainda seria necessária uma negociação de preço.
Em nova nota técnica publicada no final de maio, a RET-SUS nega que a escolha feita pelo Programa seja, de fato, ‘econômica’, já que desconsidera um conjunto de esforços e “milhões de reais em investimentos realizados pelo Ministério da Saúde na última década e meia” para a formação técnica desses profissionais. De acordo com a nota, mais de 400 mil agentes comunitários de saúde do país já cursaram nas ETSUS as 400 horas-aula referentes à primeira etapa da habilitação técnica, o que será completamente descartado pelo Programa.
A história que ficou para trás
Entender esse imbróglio exige recuperar um pouco da longa história de luta pela formação técnica desses trabalhadores. No caso dos ACE, o único programa nacional de formação financiado pelo Ministério da Saúde – com coordenação da EPSJV/Fiocruz e execução de várias ETSUS – foi o Proformar, organizado como um curso mais curto, de Formação Inicial e Continuada. Foi no âmbito do Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde (Profaps), que a Pasta decidiu construir um referencial curricular nacional para o curso técnico de vigilância em saúde, voltado para os ACE. Mas como esse foi um dos vários cursos desenvolvidos com recursos do Profaps e a decisão por qual formação desenvolver em cada município era tomada a partir das necessidades locais, isso não resultou numa formação técnica massiva nessa área.
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Processo diferente aconteceu com os agentes comunitários de saúde. Isso porque, em 2004, numa parceria entre os ministérios da saúde e educação, que contou com a participação das ETSUS e de entidades representativas da categoria, foram construídos e publicados referenciais curriculares de um curso técnico que até então não existia. Na hora de executar, no entanto, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), que envolve a gestão das três esferas de governo, não autorizou que o MS financiasse o curso completo em todo o país.
Num documento de 2006, por exemplo, o Conasems defendeu que se mantivesse apenas “a formação básica e a continuidade da educação em serviço” para os ACS, considerando “que a formação técnica, apresentada pelo Ministério da Saúde, além de não ser compatível com a realidade e a necessidade de sua atuação, poderá dificultar o gerenciamento do PSF [Programa Saúde da Família] nos municípios”. Morosini, que participou da construção desses referenciais e estudou esse processo na sua dissertação de mestrado, lembra que eram dois os principais argumentos contrários à formação: o de que essa ampliação de escolaridade violaria o caráter comunitário dos agentes e o de que isso implicaria uma pressão sobre os gestores municipais por maiores salários.
Essa história, no entanto, parece ter se perdido com o tempo. “Quando o Ministério nos chamou agora para tratar dessa nova formação, coloquei que não era para ainda estarmos discutindo em 2019 formação técnica de agente comunitário de saúde e de endemias. Porque, em 2004, o Ministério começou o programa e não concluiu, mandou recursos para os estados, para as escolas públicas, e a gente até hoje não sabe o que foi”, reclama o vice-presidente da Conacs.
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“O erro nessa percepção foi o seguinte: quando houve o primeiro módulo lá atrás, das 400 horas como curso introdutório e depois o curso técnico, o primeiro era financiado pelo Ministério da Saúde, e os demais módulos eram [responsabilidade dos] municípios. Então, não foram as Escolas de Saúde Pública, não foram as Escolas Técnicas do SUS. Os municípios é que teriam que dar continuidade”, pondera Fernando Cândido.
O fato é que, diante desse cenário, o financiamento se restringiu a um curso de 400 horas realizado pelas ETSUS em todo o território nacional. Mas, ainda que tivesse terminalidade como Formação Inicial e Continuada, ele foi realizado também como a primeira etapa de um itinerário formativo que poderia ser completado até atingir a habilitação técnica. Na prática, isso significa que os referenciais curriculares construídos naquele momento previam 1.200 horas-aula divididas em três etapas. Embora o financiamento massivo só acontecesse para a primeira, os municípios que quisessem poderiam oferecer, a qualquer tempo, com recursos próprios, outras 800 horas-aula, com as quais esses trabalhadores cumpririam todo o itinerário e se tornariam técnicos.
O problema é que essa era a primeira etapa de um curso que não existe mais. Isso porque, em 2020, os referenciais curriculares tanto do curso técnico de ACS quanto do de vigilância em saúde foram atualizados e, de acordo com o Ministério da Saúde, essa nova versão foi “a base” da matriz curricular que hoje integra o Saúde com Agente – já Monken e Nogueira, que participaram das oficinas de atualização dos referenciais, em 2019, como representantes da EPSJV/Fiocruz, não reconhecem o resultado daqueles debates no desenho curricular que hoje integra o Programa. Edilene Pereira aponta ainda um desrespeito à autonomia das instituições formadoras:
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“É importante ter uma orientação, por isso as diretrizes curriculares foram elaboradas. Porém, é atribuição das escolas construírem seus planos de curso de acordo com o contexto das necessidades sociais e políticas do seu território. No caso da proposta de formação apresentada por este Programa, a modalidade de ensino, o formato e a matriz curricular já estão todos definidos”, critica.
O fato é que, por se tratar de um conteúdo muito diferente dos referenciais originais, segundo explica o Conasems, não é possível qualquer aproveitamento de estudos anteriores. “Todos vão ter que começar do zero”, diz Pantaleão. E justifica: “O que se discutia de necessidade de saúde dez anos atrás é diferente do que se discute agora. Essa é uma formação nova, não é continuidade da anterior. E vem com um conteúdo muito rico, que realmente é atualizado”. A Conacs concorda: “Dentro dessas 1.280 horas-aula novas, tem atribuições específicas que ele precisa aprender, que lá na outra não tinha”, justifica Bosco.
Perguntado sobre o que motivou a decisão de descartar a etapa já cursada por tantos trabalhadores, o Ministério da Saúde respondeu, via assessoria de imprensa, que “o esforço do MS, do Conass e do Conasems é o de ofertar uma ação educacional única de cada curso técnico, para todos os municípios, visando à uniformidade metodológica aliada às características regionais, valorizando as vivências e os conhecimentos já construídos pelos agentes ao longo de sua trajetória profissional”. Mariana Nogueira lamenta: “Ao não reconhecer que já houve processos educativos consolidados, o programa desconsidera o histórico e o investimento, inclusive financeiro, dos gestores municipais nessa formação e o próprio trabalho das ETSUS. Além disso, desconsidera o esforço e a dedicação dos agentes comunitários de saúde que fizeram a primeira etapa”.
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E que novidades são essas?
As alterações feitas nas diretrizes e na matriz curricular dos cursos técnicos de ACS e ACE que serão desenvolvidos no Programa Saúde com Agente são, também, reflexo de mudanças nas políticas de saúde. Tudo começou em maio de 2016 quando foram publicadas duas portarias – nº 958 e 959 – que mudavam a composição mínima da equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF), permitindo a substituição dos ACS por técnicos de enfermagem. Com a enérgica reação da categoria organizada, as medidas logo foram revogadas. Mas o medo de que isso se repetisse no futuro permaneceu. Foi quando as entidades representativas desses trabalhadores decidiram que era preciso cravar garantias na letra da legislação. O resultado foi a lei 13.595/2018, que alterava a 11.350, estabelecendo que a presença de ACS e ACE no SUS passava a ser “essencial e obrigatória”. Numa movimentação que, inicialmente, dividiu as categorias, houve também uma ampliação das atribuições desses profissionais, como mais uma forma de garantir sua importância na ESF. Desde então, aos ACS cabe, por exemplo, a aferição de temperatura e pressão arterial e a medição de glicemia capilar, sempre na visita domiciliar. E a conclusão do curso técnico é uma das condições para o desenvolvimento dessas atividades.
O Saúde com Agente vem, então, atender a uma obrigação legal. Mas existem outras influências. “Com a revisão da Política Nacional da Atenção Básica [Pnab], algumas atribuições foram incluídas na função dos agentes e entendemos a importância de torná-los técnicos para que eles as desenvolvessem de maneira mais qualificada. É uma questão até de segurança do profissional e do paciente”, justifica a vice-presidente do Conasems, referindo-se às modificações que ocorreram em 2017.
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Nem todo mundo, no entanto, entende essas mudanças como positivas. “Com a nova Pnab, as ações educativas [dos agentes] vão sendo submetidas aos objetivos assistenciais, a questões específicas ligadas a doenças”, lamenta Marcia Valéria Morosini, que acredita que essa “perspectiva biomédica” está fortalecida na matriz curricular do Programa, limitando as ações educativas dos agentes a doenças e agravos. Mas qual o problema desse recorte? “Se a visita domiciliar é muita prescrita, isso dificulta aquela atenção mais flutuante que o ACS tem e a capacidade de perceber determinadas coisas que estão mais relacionadas à interação subjetiva do que a uma doença específica”, explica Morosini, dando como exemplo questões de saúde mental relacionadas a condições de vida que remetem às determinações sociais da saúde e da doença.
Também com a nova Pnab ganhou força a defesa de mais integração entre o trabalho dos ACS e ACE, expressando uma maior proximidade entre a atenção básica e a vigilância. Na proposta curricular do Saúde com Agente, inclusive, a primeira etapa dos cursos é comum a esses dois profissionais. “Seria muito bom ter uma parte da formação comum às duas categorias, uma vez que elas atuam no campo, em diálogo constante com a população e, embora tenham processos de trabalho distintos, desenvolvem ações de educação, promoção e proteção à saúde. É bom que tenham em sua formação a compreensão do trabalho em saúde, as determinações sócio-históricas da estruturação dos sistemas de saúde, as políticas de saúde e educação no Brasil, bem como a organização e operacionalização do SUS”, elogia Edilene Pereira, também professora-pesquisadora da EPSJV/Fiocruz, ponderando, no entanto, que o debate do território está subsumido na proposta curricular “E o território é o que é transversal, o que faz a integração entre esses agentes”, concorda Monken.
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O novo, o velho e a pandemia
Para a vice-presidente do Conasems, as mudanças na atuação desses profissionais – que devem se espelhar na formação – se justificam também com demandas trazidas pela pandemia. “A gente tem um [número] absurdo de pacientes crônicos e vai ter que intensificar o monitoramento, [pessoas] que passaram muito tempo em casa sem apoio, além da situação dos pacientes pós Covid, que já estão tendo alterações com sérias consequências. Precisamos de uma intervenção mais eficiente nesse momento”, diz Pantaleão.
Nogueira e Monken, de outro lado, não classificam propriamente como novidades os desafios que a pandemia tem colocado para esses trabalhadores e, de forma geral, para a atenção básica e a vigilância em saúde. Na avaliação da coordenadora do curso técnico de ACS da EPSJV/Fiocruz, a pandemia tem reforçado exatamente a necessidade das ações educativas que ela considera esvaziadas na matriz curricular do Programa. “O que se está demonstrando na conjuntura pandêmica é a importância de um trabalho que fortaleça as ações territorializadas para levantamento dos indicadores sociais, sanitários e epidemiológicos do território em relação ao novo coronavírus, como também da disseminação de informações científicas fidedignas sobre a importância da vacina e as medidas de proteção necessárias a serem realizadas para diminuição da possibilidade de contágio”, diz. Monken tem avaliação semelhante em relação aos ACE:
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“O enfrentamento da Covid se dá no território. É necessário o conhecimento do território, da demografia, da escolaridade da população, da faixa etária, das diferenças territoriais de habitação, de estrutura sanitária. É preciso saber se tem água na bica... Os bancos de dados dão isso de forma superficial”, elenca, citando ainda ações como o mapeamento da necessidade de auxílio emergencial e o rastreamento da população a ser testada e vacinada como resultados desse tipo de conhecimento que, segundo ele, é exatamente o que não está priorizado na matriz curricular do Saúde com Agente.
Atenção: essa matéria não representa as ideias da coordenação do JASB. Portanto, o conteúdo é de inteira responsabilidade de sua autoria e instituição que representa.
Cátiai Guimarães - EPSJV/Fiocruz
JASB - Jornal dos Agentes de Saúde do Brasil.
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